Inschrijfformulier Nederlands

Stap 1 van 8

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geboorteplaats

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

X (geboren als man)

X (geboren als vrouw)

Beroep

Burgerlijke staat

Per 19 februari 2025 gebruikt de praktijk Mitz voor de registraties van toestemming tot delen van medische gegevens met andere zorgaanbieders. Wij verzoeken u om uw wensen hierin op mijnmitz.nl vast te leggen! Zie ook onze website pagina https://praktijknibbixwoud.praktijkinfo.nl/onze-praktijk-gebruikt-nu-mitz-voor-het-online-vastleggen-van-toestemmingen/ Wij verzoeken u om uw wensen hierin op mijnmitz.nl vast te leggen! Heeft u dit al gedaan?

nee, ga ik nog doen

hier heb ik hulp bij nodig

Zie ook onze website pagina https://praktijknibbixwoud.praktijkinfo.nl/onze-praktijk-gebruikt-nu-mitz-voor-het-online-vastleggen-van-toestemmingen/

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen

Nee

Gegevens uitwisselen met het Dijklander ziekenhuis in het kader van een behandeling

Nee

Met deze toestemming kunnen we bijvoorbeeld laboratorium- of afspraakgegevens in het Dijklander Ziekenhuis inzien zodat we bijvoorbeeld niet nogmaals hetzelfde onderzoek hoeven aan te vragen (als bijv. een bloedonderzoek door een specialist is aangevraagd krijgen we daar namelijk niet standaard een kopie-uitslag van)

Overige opmerkingen

Bevestiging identiteit en toestemmingsformulieren

We vragen u een kopie van paspoort/ID/rijbewijs mee te nemen naar de praktijk. Wij zijn namelijk verplicht om nieuwe patiënten te identificeren. U krijgt op de praktijk ook toestemmingsformulieren zodat we deze ingevuld kunnen opslaan. Graag deze toestemmingsformulieren LSP en Dijklander Ziekenhuis invullen en bij assistente afgeven.

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens(Vereist)

Nee

Dit gaat om het opvragen van gegevens bij andere zorgverleners (bijv. een apotheek of vorige huisarts) en het beschikbaarstellen van gegevens aan andere zorgverleners zoals huisartsenpost of ziekenhuis.

Recaptcha

Geen titel

Inschrijfformulier Nederlands

Inschrijfformulier Nederlands

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Leefstijl