Inschrijfformulier Nederlands Inschrijfformulier Nederlands Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensAchternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Geslacht(Vereist) Man Vrouw X (geboren als man) X (geboren als vrouw) Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Adres TelefoonnummerPlaats E-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen? Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hart/vaatziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee NierziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hoge bloeddrukBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Astma of COPDBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee EpilepsieBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Andere ziektenBij uIn uw familie Toevoegen RemoveKomen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd? Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u? Ja Nee Voorheen Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke? Per 19 februari 2025 gebruikt de praktijk Mitz voor de registraties van toestemming tot delen van medische gegevens met andere zorgaanbieders. Wij verzoeken u om uw wensen hierin op mijnmitz.nl vast te leggen! Zie ook onze website pagina https://praktijknibbixwoud.praktijkinfo.nl/onze-praktijk-gebruikt-nu-mitz-voor-het-online-vastleggen-van-toestemmingen/ Wij verzoeken u om uw wensen hierin op mijnmitz.nl vast te leggen! Heeft u dit al gedaan? ja nee, ga ik nog doen hier heb ik hulp bij nodig Zie ook onze website pagina https://praktijknibbixwoud.praktijkinfo.nl/onze-praktijk-gebruikt-nu-mitz-voor-het-online-vastleggen-van-toestemmingen/Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Gegevens uitwisselen met het Dijklander ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Met deze toestemming kunnen we bijvoorbeeld laboratorium- of afspraakgegevens in het Dijklander Ziekenhuis inzien zodat we bijvoorbeeld niet nogmaals hetzelfde onderzoek hoeven aan te vragen (als bijv. een bloedonderzoek door een specialist is aangevraagd krijgen we daar namelijk niet standaard een kopie-uitslag van)Overige opmerkingenBevestiging identiteit en toestemmingsformulieren We vragen u een kopie van paspoort/ID/rijbewijs mee te nemen naar de praktijk. Wij zijn namelijk verplicht om nieuwe patiënten te identificeren. U krijgt op de praktijk ook toestemmingsformulieren zodat we deze ingevuld kunnen opslaan. Graag deze toestemmingsformulieren LSP en Dijklander Ziekenhuis invullen en bij assistente afgeven.Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens(Vereist) Ja Nee Dit gaat om het opvragen van gegevens bij andere zorgverleners (bijv. een apotheek of vorige huisarts) en het beschikbaarstellen van gegevens aan andere zorgverleners zoals huisartsenpost of ziekenhuis.RecaptchaGeen titelEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeGeen titelEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzePhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.