Huisartsenpraktijk Nibbixwoud is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Inschrijfformulier

* Inschrijving kan alleen als u ook in het praktijkgebied woont. Dit gebied omvat Nibbixwoud, Wognum, Benningbroek, Sijbekarspel (t/m Burg. Elmersstraat),  Midwoud, Hauwert, Zwaagdijk West, Zwaagdijk Oost (t/m dorpskern). Buiten het praktijkgebied vallen dus o.a.: het gebied ten zuiden van de Westfrisiaweg, Oostwoud, Twisk, Abbekerk, Wervershoof.

* Wilt u bij opgave van de zorgverzekeraar s.v.p. ook het UZOVI-nummer van de verzekeraar vermelden? Dit staat op uw zorgpas/verzekeringspasje.

* Bij aanmelding vragen wij u zich eenmalig te identificeren met een geldig paspoort, ID of rijbewijs. Vergeet u deze dus niet mee te nemen.

* Wij willen graag weten of u wel of geen toestemming geeft voor het beschikbaar stellen van uw gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het LSP, de elektronische zorginfrastructuur. Vult u dus naast onderstaand inschrijvingsformulier graag ook dit formulier in dat u vindt op Informatie- en toestemming LSP huisartsenpraktijk Nibbixwoud Hierop kunt u ook toestemming geven voor de organisaties waar we veel mee communiceren; dit zijn: het Westfiresgasthuis, de Huisartsenpost Westfriesland in Hoorn, apotheek Wognum en apotheek Waarland.

Na inschrijving is het mogelijk om u re registreren voor ons patientenportaal, zodat u daarna de mogelijkheid tot online afspraken maken, online herhaalrecepten haanvragen en e-consulten.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 23-09-2018 Handtekening



Contact

Spoednummer 0229573224
 

Huisartsenpraktijk Nibbixwoud

Het Woud 6B
1688 JE Nibbixwoud
Telefoon:
0229571754
Receptenlijn:
0229295086
Fax:
0229574127
tel. menukeuzenummer collega huisartsen/specialisten: 4
tel. menukeuzenummer overige hulpverleners: 5
Routebeschrijving >